Con questo modulo, è possibile richiedere la scelta del medico di famiglia in deroga al massimale o alla residenza per ricongiungimento familiare o per domiciliazione temporanea per motivi di studio, lavoro o malattia non nella propria residenza abituale ( in quest'ultimo caso la scelta è per un minimo di tre mesi ed un massimo di un anno, rinnovabile se le condizioni persistessero). Una volta compilato e fatto timbrare e firmare dal medico scelto, va consegnato alla ASL di competenza ed attendere l'autorizzazione. Il ricongiungimento familiare, una volta approvato, è a tempo illimitato. Da tener presente che il medico di medicina generale, in ogni caso, non può essere autorizzato ad avere scelte in deroga che superino il 5% del suo massimale di scelte ( 1500). Quindi il numero massimo di scelte in deroga acquisibili non può superare il numero complessivo di settantacinque ( 75).